Al abordar
los trastornos del sueño, sólo hay
que considerar tres síntomas básicos o grupos de
síntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o mantener
el sueño; la hipersomnolencia, que incluye un sueño
excesivo y excesiva somnolencia durante el día; y las
alteraciones episódicas del sueño. El insomnio,
es con mucho, el síntoma más comùn, y es
también el más frecuentemente observado por los
psiquiatras.
En muchos
casos, la exploración de las causas del insomnio
y la hipersomnolencia conduce a enfermedades médicas y
psiquiátricas bien conocidas como factores causales.
3.1.
HIPOSOMNIAS:
3.1.1.
INSOMNIO
El insomnio
es un síntoma que puede tener causas muy diferentes. Algunas de
estas causas empiezan a ser entendidas ahora; cada año se
descubren causas nuevas (tabla 2).
ETIOLOGÍA
Todavía resulta ùtil
la agrupación de los insomnios por la queja principal
-dificultad en dormirse (insomnio de comienzo del sueño) y
dificultad en permanecer dormido- aunque hay un considerable
solapamiento; algunas causas pueden producir uno o ambos
síntomas. Algunos se refieren a tres síntomas: dificultad en
dormirse, frecuentes despertares durante la noche y despertar
temprano. Sin embargo, el segundo y tercer síntoma casi
siempre van juntos y van asociados con la misma causa
probable. Por ello, los agrupamos aquí en el síntoma de
dificultad en permanecer dormido.
La dificultad
en dormirse es mucho más común en la juventud, y la dificultad en
permanecer dormido es más frecuente en las personas de edad
avanzada, pero hay las suficientes excepciones como para
seguir manteniendo la distinción. La prevalencia del insomnio
es mayor en las mujeres.
Las dos
columnas de la tabla 2, representan amplias categorías de factores
causales. Las enumeraciones no son, en modo alguno,
definitivas o estáticas. La creciente atención hacia el
insomnio en los estudios del sueño en laboratorio ha aumentado
gradualmente el número de casos de insomnio clasificables. No
más del 20% de los pacientes insomnes deben ser clasificados
como idiopáticos.
CRITERIOS
PARA EL DIAGNÓSTICO DE INSOMNIO: (DSM-III-R)
A. El
síntoma
predominante es la dificultad para iniciar o mantener el
sueño, o la falta de sueño reparador (sueño aparentemente
adecuado en cantidad, pero que deja al sujeto con la sensación
de no haber descansado).
B. La
alteración se presenta por lo menos tres veces a la semana
durante un mes y es lo suficientemente grave como para dar
lugar a cansancio diurno o a la observación por parte de los
demás de otros síntomas atribuibles a una alteración del
sueño, como irritabilidad o deterioro de la actividad
diurna.
C. El
trastorno no aparece solamente en el curso de un trastorno
del ritmo sueño - vigilia o de una parasomnia.
Otras posibles
causas del insomnio pueden ser:
- Dolor o
malestar.
- Factores
dietéticos.
- Efectos
medicamentosos directos.
- Efectos
de la retirada de fármacos.
- Disfunción
tiroidea.
- Lesiones
del tallo cerebral e hipotalámicas.
-
Envejecimiento.
-
Ansiedad.
-
Depresión.
- Cambios
ambientales y de fase.
3.2.
HIPERSOMNOLENCIA
La hipersomnolencia
incluye dos grupos de síntomas: quejas por la cantidad
excesiva de sueño (hipersomnia) y quejas por una somnolencia
excesiva durante el día (somnolencia). En algunas situaciones,
ambos síntomas están claramente separados, pero muchas de las
enfermedades responsables de la hipersomnolencia pueden
producir ambos síntomas a la vez.
Al igual
que con los síntomas de insomnio, hay condiciones límite y situaciones
difíciles de clasificar, así como casos idiopáticos. Sin
embargo, la idea principal es la misma: la hipersomnolencia
debe considerarse un síntoma con muchas causas, y deben
investigarse éstas.
CRITERIOS
PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS HIPERSOMNIAS
A. El
síntoma
predominante es 1) ó 2):
1). Excesiva
somnolencia diurna o crisis de sueño no explicables por una
falta de sueño.
2). Transición
prolongada al estado completo de vigilia (borrachera de
sueño).
B. La
alteración en A tiene lugar diariamente por lo menos durante
un mes, o episódicamente durante prolongados períodos de
tiempo y es lo suficientemente grave como para provocar un
deterioro en la actividad laboral, en las actividades sociales
más frecuentes o en las relaciones con los
demás.
C. La
alteración no aparece únicamente en el curso de un trastorno
del ritmo sueño-vigilia.
3.3.
PARASOMNIAS
Bajo este
epígrafe
se incluye una serie heterogénea de comportamientos que
aparecen anormalmente en el sueño, algunos de los cuales son
vestigios o representaciones de conductas normales de la
vigilia.
En el niño, las
parasomnias más habituales son el sonambulismo, los terrores
nocturnos y la enuresis funcional tipo nocturno. Estos
transtornos presentan varias características comunes.
Así:
a) Son
mucho más
frecuentes en los niños que en las niñas.
b) A menudo
coexisten en un mismo paciente (Triada, enuresis,
sonambulismo, terrores nocturnos). Esto sugiere cierto
componente genérico.
c) Se presentan
con mayor prevalencia en las familias de los enfermos que
en la
población general.
d) Son
trastornos de despertar parcial desde los niveles más profundos del sueño
NREM y se presentan una vez cada noche (en constante con las
parasomnias de origen epiléptico, que a menudo ocurren más de
una vez por la noche), habitualmente durante las dos o tres
primeras horas desde el inicio del sueño.
e) Son
benignas, en el sentido de que no es habitual que estén asociadas con
psicopatología y en general desaparecen al llegar la
adolescencia.
No está indicado el
tratamiento farmacológico de estos trastornos, a no ser que se
trate de una alteración persistente o grave. En estos casos el
sonambulismo y los terrores nocturnos a menudo mejoran con
pequeñas dosis de benzodiacepinas o imipramina. No obstante,
habitualmente es suficiente informar y tranquilizar a los
padres.
Para evaluar
las parasomnias no está indicada la exploración de sueño en el
laboratorio, a no ser que deba realizarse un diagnóstico
diferencial con la epilepsia nocturna. La persistencia de la
epilepsia o de los terrores en el adulto impone una evaluación
neurológica y psiquiátrica cuidadosa. Por ejemplo, la
probabilidad de que exista psicopatología asociada es mucho
mayor en las parasomnias del adulta que en las del
niño.
De forma
parecida, si se parte ùnicamente de los datos clínicos, puede ser
difícil distinguir de forma clara entre crisis de angustia
nocturnas, manifestaciones conductuales de los trastornos
respiratorios del sueño y las parasomnias de origen
epiléptico. Para aclarar el diagnóstico diferencial entre
estas enfermedades a menudo puede ser necesaria una
exploración del sueño en el laboratorio, con monitorización de
la respiración y un registro simultáneo del EEG y de la
conducta en circuito cerrado de televisión.
El clínico, debe
saber también que además de las alteraciones vinculadas con la
epilepsia, pueden intensificarse también durante el sueño,
otras alteraciones de tipo orgánico. Serían ejemplos de ello,
el angor nocturno y, las cefaleas relacionadas con el sueño
REM.
ENURESIS
Hasta la
edad de 5 ó
6 años, cabe considerarla normal. Su presencia es lo que le
confiere valor patológico. Se atenùa y frecuentemente
desaparece en la pubertad. Es un trastorno doblemente más
frecuente en niños que en niñas. Aunque rara vez existe causa
orgánica del proceso (1%), resulta obvio señalar que debemos
destacarla previamente y que, si no se halla, cabepensar por
lo menos en que existe un déficit madurativo en las
estructuras que controlan la micción. Se distinguen dos tipos
de enuresis:
A) Primarias,
cuando el sujeto no ha dejado de orinarse nunca en la cama;
con gran frecuencia el trastorno es familiar y aparentemente
más "orgánico".
B)
Secundarios, cuando el sujeto habría dejado de orinarse
en la cama y ha vuelto a hacerlo tras un intervalo seco (al
menos de algunos meses). Aunque no siempre se aprecian
claramente, a veces existen motivos psicológicos que sustentan
el trastorno en forma de conflictos emocionales, como por
ejemplo: nacimiento de hermanos menores, problemas escolares o
familiares, etc., que producen ansiedad y regresión afectiva.
Estos conflictos pueden articularse con la apetencia de
control del niño hacia una madre sobreprotectora o bien
rechazo de las disciplinas impuestas, etc.
Los estudios
del sueño de los enuréticos, particularmente los de tipo primario
muestran que los episodios de micción van más relacionados con
las horas de sueño que con alguna de sus etapas. Cuando los
episodios miccionales son ùnicos, su máxima frecuencia está
entre la 4ª y la 5ª hora de sueño. Si son mùltiples se
distribuyen más uniformemente a lo largo de la noche, si bien
con un pico en la 2ª hora para la primera micción y las
siguientes cuatro horas después. El patrón de sueño global de
los enuréticos aparece más superficial que en los normales,
existiendo un aumento porcentual de fase I, despertares
intermitentes y reducción de fases IV y delta.
TERRORES
NOCTURNOS
Se trata
de un fenómeno que también aparece en el sueño profundo (fase III y
IV) y por tanto más frecuente en la primera parte de la noche.
Se produce más a menudo en niños comprendidos entre 5 y 7 años
y se presenta infrecuentemente después de la
pubertad.
Consiste
en la aparición sùbita de una intensa agitación corporal y
vegetativa, acompañada de pánico. Se aceleran el pulso y la
respiración y aparecen midriasis y sudación; el individuo con
una facies aterrorizada, grita, llora o emite gemidos o
palabras y a veces se incorpora en la cama; padece un miedo
intenso con sensación física de opresión parálisis o asfixia.
Es difícil despertarle y aparece entonces confuso y
desorientado, aunque luego puede volverse a dormir. A menudo
hay una amnesia marcada del episodio, y cuando se le pregunta
por la mañana, apenas recuerda vagamente sensaciones de miedo
o de presión torácica.
La presencia
de la psicopatología es más probable si el trastorno se presenta o
perdura después de la pubertad.
Kales y
Cols (1980), hallaron diagnósticos psiquiátricos en el 85% de estos
pacientes adultos; los más frecuentes fueron trastornos de
ansiedad, fóbicos, depresión neurótica y trastornos de
personalidad con rasgos pasivo-dependientes,pasivo-agresivos y
esquizoides. Ya hemos mencionado la elevada frecuencia de
asociación con el sonambulismo; el 96% de las pacientes que
padecen temores nocturnos tienen familiares que sufren estos
temores, sonambulismo o ambos. Parece pues, que estos dos
trastornos comparten una predisposición genética comùn y el
sonambulismo es la manifestación más benigna y frecuente del
mismo substrato que subyace en los temores nocturnos. Se
considera que la expresión de esta predisposición puede estar
influida por factores ambientales estresantes.
Es importante
distinguir los terrores nocturnos de las mucho más habituales
pesadillas. Estas ocurren típicamente más bien al final de la
noche, ya que son auténticos ensueños que tienen lugar en los
períodos REM. La angustia es aquí más controlada (recordemos
la atonía muscular de la fase REM) y el individuo si se
despierta, lo hace al final de su ensueño, que puede haber
durado unos 20 minutos. Son imágenes penosamente observadas
(en los terrores nocturnos apenas hay imágenes), con una
intensidad menos lancinante que las anteriores. No se registra
la actividad vegetativa descrita y el mismo paciente sea capaz
de distinguir sus pesadillas de un acceso de terror
nocturno.
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